抗风湿药物胃肠道损伤管理中国专家共识 2024
摘要
总则
陈述1：风湿免疫病患者易出现胃肠道损伤，与原发病本身和（或）治疗药物两方面相关，应关注这些胃肠道损伤并进行相应的评估和管理。
陈述2：多种风湿免疫病可以累及消化道，且表现多样，需要与药源性消化道损伤相鉴别。
陈述3：对风湿免疫病患者胃肠道损伤的管理需要风湿免疫科、消化科、胃肠外科、影像科、病理科等多学科合作。若出现胃肠道症状，需要进行相应检查，治疗药物和疗程应该根据胃肠道损伤的病因、部位和严重程度等多方面确定。
细则
推荐意见1：使用NSAIDs 需关注药物可能引起的胃肠道损伤，尤其服药后的最初3个月。损伤包括胃黏膜糜烂、胃及十二指肠溃疡、出血、穿孔和梗阻等上消化道表现，以及小肠黏膜糜烂或溃疡等下消化道表现（1A）。
推荐意见2：为减少NSAIDs 相关的胃肠道损伤，应尽量避免长期、大剂量使用，以及不同NSAIDs 的联合使用。一旦确诊为NSAIDs 相关的胃肠道损伤，应尽可能停用NSAIDs。因原发病需要不能停用者，可更换为选择性环加氧酶-2（COX-2）抑制剂或者联用质子泵抑制剂（PPIs） 或黏膜保护剂（1A）。
推荐意见3：使用NSAIDs 前需要评估患者的胃肠道损伤风险。胃肠道损伤的危险因素包括年龄＞60 岁、大剂量NSAIDs 使用、联合用药（同时使用小剂量阿司匹林、糖皮质激素[GC ]或抗凝剂）、既往消化道溃疡病史、共存疾病（尤其是心血管疾病、肾脏疾病等）、幽门螺杆菌感染及吸烟等。可依据危险因素情况对风湿免疫病胃肠道损伤进行危险分层：高危，既往有溃疡病史，尤其是溃疡病出血史或多个（＞2 个）危险因素；中危，1~2 个危险因素；低危，无危险因素（1B）。
推荐意见4：针对风湿免疫病患者，应根据胃肠道损伤的危险分层给予治疗方案：高危者，建议停用NSAIDs；若无法停用，可更换为选择性COX-2 抑制剂联用PPI，必要时可以PPI 联用黏膜保护剂。中危者， 建议应用选择性COX-2 抑制剂， 或传统NSAIDs 联用黏膜保护剂（1A）。
推荐意见5：所有NSAIDs 均可通过各种局部或全身、直接或间接作用引起全消化道黏膜损伤，包括小肠和结肠黏膜。黏膜保护剂对上消化道黏膜均有保护作用，部分内源性黏膜保护剂对NSAIDs 导致的小肠黏膜损伤有保护作用（1A）。
推荐意见6：使用GC 需关注药物可能引起的胃肠道损伤，长期大剂量服用GC 导致胃肠道溃疡的风险更高（2B）。
推荐意见7：GC 相关消化道溃疡的危险因素包括消化道溃疡病史、重度吸烟者、重度饮酒者、年龄＞65 岁、GC 与NSAIDs 联合用药、服用过其他增加消化道溃疡风险的药物（如双膦酸盐）（2B）。
推荐意见8：长期大剂量使用GC，或者联用NSAIDs 时需要关注可能的不良反应，若出现胃肠道损伤症状，需要重新评估风险，可做胃肠镜、胶囊内镜、粪便隐血试验、钙卫蛋白检测等。大剂量使用GC 时建议加用PPI或者黏膜保护剂，非大剂量使用GC 但合并其他危险因素，建议权衡利弊，选择性使用PPI 或者黏膜保护剂。黏膜保护剂对大剂量GC 引起的胃肠道损伤具有保护作用（2B）。
推荐意见9：使用免疫抑制剂（如环磷酰胺、MTX、柳氮磺吡啶、来氟米特、吗替麦考酚酯、他克莫司等）时需关注药物引起的胃肠道反应（如恶心、腹痛、腹泻等）。MTX 的不良反应大多数呈现剂量依赖性（1A）。
推荐意见10：为了减少胃肠道症状，使用包括MTX 在内的免疫抑制剂时建议采用逐渐递增剂量。服用MTX 的患者应补充叶酸，若出现胃肠道反应，建议减少剂量或转换为皮下注射的给药方式。若出现胃肠道症状，建议给予黏膜保护剂，同时对症治疗（1A）。
推荐意见11：靶向合成DMARDs 和生物DMARDs 的消化道安全性优于传统合成DMARDs， 但个别靶向合成DMARDs 和生物DMARDs （如IL-6受体抑制剂和IL-17 抑制剂）也会出现药物所致的消化道损伤，需要关注。有憩室炎或憩室炎病史的风湿免疫病患者应慎用靶向合成DMARDs 和生物DMARDs（2B）。
推荐意见12：使用双膦酸盐需关注药物引起的消化道不良反应，主要有食管糜烂、恶心呕吐、消化道溃疡、口腔溃疡等。服药后30 min 内应注意保持身体立位。黏膜保护剂可以预防双膦酸盐所致的胃肠道黏膜损伤（2B）。